הצהרת בריאות לצלילת הכרות

על מנת להבטיח את הנאתך מהצלילה ואת בטיחותך ענה קרא בעיון את הטופס וחתום עליו.
הריני מצהיר בזאת שאיני סובל מהבעיות הרשומות להלן:

  • בעיות נשימה
  • בעיות לב
  • סכרת
  • בעיות סינוסים
  • אסטמה
  • דלקת אוזניים
  • קלסטרופוביה
  • סמים או תרופות
  • ניתוח או מחלה לאחרונה

הבנתי שאסור לצלול בהריון. הבנתי שאסור לטוס שעתיים לאחר צלילת הכרות.

במקרה של קטין יחתום אחד ההורים
שם ושם משפחה: _____________________
ת"ז: __________________
תאריך: ____/____/____
חתימה______________